Patiënt overlijdt na ernstige tekortkomingen Afdeling Hartbewaking CMC
WILLEMSTAD – Ernstige tekortkomingen op de afdeling hartbewaking, de Coronary Care Unit (CCU) van het CMC hebben in maart geleid tot de dood van een patiënt. Dat blijkt uit een recent rapport van de Curaçaose Inspectie voor de Volksgezondheid.
Na het tragische overlijden heeft het CMC onmiddellijk actie ondernomen door de hartbewakingsafdeling tijdelijk te verplaatsen en een grondig onderzoek in te stellen.
Dit onderzoek bracht verschillende knelpunten aan het licht, waaronder problemen met patiëntbewaking, bijscholing van personeel, behandelingsprotocollen, personeelstekorten en de beschikbaarheid van medisch specialisten.
Kernteam
In reactie op deze bevindingen heeft het CMC een multidisciplinaire aanpak geïmplementeerd, zoals aanbevolen door de Inspectie. Hierbij werd een verbetertraject ingevoerd en rapporteerde het CMC tweewekelijks aan de Inspectie. Een speciaal ‘Kernteam’ werd opgericht om de verbeteringen te coördineren en te begeleiden.
De genomen maatregelen omvatten onder meer het grondig herorganiseren van de hartbewakingsafdeling, het aanbieden van extra trainingen voor het personeel en het aanpassen van werkafspraken om de patiëntenzorg veiliger te maken. Ook werd de werkrelatie tussen medische specialisten en verpleegkundigen herzien, en werden e-learning en praktijktrainingen ingevoerd om het personeel bij te scholen.
Opvallend
Een opvallend aspect dat uit het rapport naar voren kwam, was dat de CCU, de Eerste Hart Hulp, Neurostroke Unit en Medium Care tijdelijk waren samengevoegd, wat door het personeel als zeer onwenselijk werd beschouwd.
Als reactie hierop heeft het CMC besloten de Medium Care afdeling op korte termijn van de CCU te scheiden en volledig te bemannen, een stap die tot nu toe nog niet was genomen sinds de bouw van het CMC in 2019.
De Inspectie voor de Volksgezondheid is van mening dat dankzij deze drastische maatregelen de kans op een herhaling van een vergelijkbaar incident vrijwel uitgesloten is.